Sporten/actief bezig zijn is goed voor de gezondheid, het werkt ontspannend en is tevens leuk om te doen. Als u graag sport/actief bezig bent is het van belang dat u zichzelf regelmatig afvraagt of u met het oog op uw gezondheid op een verantwoorde wijze bezig bent met uw sportieve activiteiten. Het is mogelijk om dit met behulp van het invullen van een korte vragenlijst te testen. Gezien de aandacht die er de laatste tijd in de media is voor acute hartdood tijdens of vlak na het sporten, is er een vragenlijst ontwikkeld die u kan helpen te bepalen of u een mogelijk risico loopt op acute hartdood bij uw sportieve activiteiten. Voor meer informatie over de cardiovasculaire vragenlijst gaat u naar: http://www.sportzorg.nl/onderzoek-en-keuring/test-uzelf/cardiovasculaire-vragenlijst.html Wat is uw leeftijd? Wat is uw geslacht? Man Vrouw 1 Heeft u tijdens inspannende activiteiten (zoals sporten, fietsen, wandelen) wel eens pijn op de borst of uitstraling van deze pijn naar de hals, kaken of armen? Ja Nee 2 Denkt u aan uw laatste tien inspannende activiteiten. Heeft u tijdens deze activiteiten wel eens het gevoel van duizeligheid gehad? Ja Nee 3 Valt u bij inspannende activiteiten wel eens (bijna) flauw? Ja Nee 4 Heeft u tijdens inspannende activiteiten wel eens het gevoel dat uw hart overslaat, op hol slaat of onregelmatig slaat? Ja Nee 5 Heeft u in rusttoestand (als u niet beweegt) wel eens het gevoel dat uw hart overslaat, op hol slaat of onregelmatig slaat? Ja Nee 6 Heeft u in de afgelopen twee à drie jaar tijdens inspannende activiteiten een plotselinge toename ervaren op het gebied van kortademigheid en/of vermoeidheid waarin geen verbetering meer is opgetreden? Ja Nee De volgende vragen gaan over uw familieleden. Bij deze vragen wordt onder familie verstaan: ouders, (half)broers/ zussen, niet-aangetrouwde ooms, tantes, neven en nichten. 7 Is er iemand binnen uw familie die op vroege leeftijd (jonger dan 50 jaar) een hartinfarct heeft gehad? Ja Nee 8 Is er iemand binnen uw familie die op vroege leeftijd (jonger dan 50 jaar) plotseling, zonder voorafgaande ziekteperiode, is overleden? Ja Nee 9a Heeft u, voor zover u weet, een familielid dat lijdt aan hartritmestoornissen? Ja Nee 9b Heeft u, voor zover u weet, een familielid dat lijdt aan een aangeboren hartziekte? Ja Nee 9c Heeft u, voor zover u weet, een familielid dat lijdt aan drukkende pijn op de borst (angina pectoris)? Ja Nee 10a Heeft u een familielid dat, voor zover u weet, gedotterd is? Ja Nee 10b Heeft u een familielid dat, voor zover u weet, een hartoperatie heeft ondergaan? Ja Nee © TNS NIPO